OPLYSNINGSSKEMA VED 1. GRAVIDITETSUNDERSØGELSE
AULUM LÆGEHUS
Navn CPR NR
CIVILSTAND (SÆT X) GIFT UGIFT SAMLEVENDE
BARNETS FAR:
NAVN CPR NR
TIDLIGERE FØDSLER:
ÅRSTAL
KØN
FØDSELSVÆGT
KOMPLIKATIONER I GRAVIDITET
KOMPLIKATIONER UNDER FØDSEL
TIDLIGERE ABORTER:
ÅRSTAL
SPONTAN ABORT
PROVOKERET ABORT
OPLYSNINGER OMKRING AKTUELLE GRAVIDITET
DIN SIDSTE MENSTRUATIONS 1. DAG
ANTAL DAGE MELLEM DINE MENSTRUATIONER (OFTEST 25-30)
PLEJER DIN MENSTRUATION AT VÆRE REGELMÆSSIG? JA NEJ
ARVELIGE SYGDOMME I FAMILIEN – herunder sukkersyge:
MORS ARBEJDE ANTAL TIMER/UGE
FARS ARBEJDE ANTAL TIMER/UGE
ALLERGI HOS MOR ELLER FAR
ALLERGI HOS SØSKENDE
SYGDOMME HOS DEN GRAVIDE (SÆT X)
HJERTE
LEVER
LUFTVEJE
NYRER
STOFSKIFTE
EPILEPSI
TENDENS TIL BLÆREBETÆNDELSER
HAR DU HAFT RØDE HUNDE ELLER FÅET MFR VACCINATION? JA NEJ
EVT. MEDICIN
RYGNING I HJEMMET (SÆT X) MOR FAR
INDTAGELSE AF ALKOHOL UNDER GRAVIDITET
INDTAGELSE AF ANDRE EUFORISERENDE STOFFER
FØR GRAVIDTETSVÆGT HØJDE