Oplysningsskema ved 1. graviditetsundersøgelse

OPLYSNINGSSKEMA VED 1. GRAVIDITETSUNDERSØGELSE

AULUM LÆGEHUS

Navn                                                                                            CPR NR                                      

CIVILSTAND (SÆT X)             GIFT                             UGIFT                         SAMLEVENDE

BARNETS FAR:

NAVN                                                                                          CPR NR                                        

 

TIDLIGERE FØDSLER:

ÅRSTAL

KØN

FØDSELSVÆGT

KOMPLIKATIONER I GRAVIDITET

KOMPLIKATIONER UNDER FØDSEL

 

TIDLIGERE ABORTER:

ÅRSTAL

SPONTAN ABORT

PROVOKERET ABORT

 

 

 

OPLYSNINGER OMKRING AKTUELLE GRAVIDITET

DIN SIDSTE MENSTRUATIONS 1. DAG

ANTAL DAGE MELLEM DINE MENSTRUATIONER (OFTEST 25-30)

PLEJER DIN MENSTRUATION AT VÆRE REGELMÆSSIG?   JA                         NEJ                       

 

 

ARVELIGE SYGDOMME I FAMILIEN – herunder sukkersyge:

 

 

MORS ARBEJDE                                                                         ANTAL TIMER/UGE                          

FARS ARBEJDE                                                                          ANTAL TIMER/UGE                          

 

ALLERGI HOS MOR ELLER FAR                                                                                                         

ALLERGI HOS SØSKENDE                                                                                                                

 

 

SYGDOMME HOS DEN GRAVIDE (SÆT X)

HJERTE                     

LEVER                        

LUFTVEJE                  

NYRER                       

STOFSKIFTE               

EPILEPSI                     

TENDENS TIL BLÆREBETÆNDELSER          

 

HAR DU HAFT RØDE HUNDE ELLER FÅET MFR VACCINATION?       JA               NEJ          

EVT. MEDICIN

                                                                           

                                                                           

                                                                           

 

 

RYGNING I HJEMMET (SÆT X)   MOR             FAR           

INDTAGELSE AF ALKOHOL UNDER GRAVIDITET                                                                                 

INDTAGELSE AF ANDRE EUFORISERENDE STOFFER                                                                            

 

FØR GRAVIDTETSVÆGT                               HØJDE