Oplysningsskema ifm vaccination ved udlandsrejse

Oplysningsskema ved udlandsrejse.

 

Nedenstående spørgsmål bedes besvaret og afleveret i Lægehuset. Vores sygeplejersker vurderer herefter hvor meget tid der skal sættes af til at planlægge og give rejsevaccinationer. Vi prøver at kontakte dig, men det kan ofte være svært at træffe dig/jer hjemme, ring derfor til os ca 5 hverdage efter, at oplysningssedlen er afleveret, for at booke tider til vaccination – hvis ikke du har hørt fra os inden da.

 

 

Navn:__________________________________________________

 

 

CPR-nr:_______________________________

 

 

Tlf-nr:________________________________

 

 

Hvilket tidspunkt kan vi bedst træffe dig på (mellem kl 8-16):_________________________

 

 

 

 

Dato for afrejse:_____________________________

 

 

Hvor går rejsen hen (Nævn landene i rejserækkefølge):________________________________

 

 

______________________________________________________________________________

 

 

Skal du mellemlande og hvor længe:_____________________________________________

 

 

Rejser du alene eller med andre – hvis ja – hvem?: _____________________________________

 

 

 

Hvor længe skal du rejse:

 

Op til 1 uge ___________

 

1-4 uger __________

 

1-6 måneder ___________

 

6 måneder eller mere ___________

 

 

 

Hvordan skal du rejse (sæt X):

 

Turistrejse/Charter /Forretningsrejse ___________

 

Turistrejse med dagsudflugter og/eller individuel rejse __________

 

Rygsækrejse/Individuel rejse af længere varighed __________

 

Længerevarende rejse /familiebesøg/Udstationering___________

 

 

 

Hvilke rejsevacciner har du tidligere fået: (medbring vaccinationskort)___________________

 

 

____________________________________________________________________________

 

 

Har du fået alle dine børnevaccinationer?______________________

 

 

 

Har du kronisk sygdom. Hvis ja – hvilken/hvilke:_____________________________________

 

 

______________________________________________________________________________

 

 

Medicin:__________________________________________________________________

 

 

_________________________________________________________________________

 

 

Hvordan er dit helbred generelt: _______________________________________

 

 

 

Har du allergi: _______________________

 

Er du gravid: ______________________

 

 

 

Overvej om du under rejsen evt. kan komme til at (sæt X):

Spise primitivt ________

Vandre (trekking) ________

Dyrke ekstremsport ________

Få piercing/tatovering ________

Leje Scooter/motorcykel ________

Gå til Tandlæge ________

Få operationer ________

Besøge familie ________

Møde ny partner (sex) ________